COVID 19 CHEZ L'ENFANT

Plan

Introduction

Définition
Intérêt

Physiopathologie

Diagnostic positif

Anamnèse
Clinique
Paraclinique

Diagnostic de gravité

Diagnostic différentiel

Traitement

Conclusion

Références

Introduction

Le 31 décembre 2019, le bureau de l’OMS en Chine a été informé de cas de pneumonies d’origine inconnu, détectes dans la ville de Wuhan.

Un nouveau coronavirus, responsable de cette maladie respiratoire, a été identifié le 7 janvier 2020 et a été dénommé ≪ SARS-CoV-2 ≫.

Définition

Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par un nouveau coronavirus, le SRAS-CoV2.

Cas suspect

Toute personne présentant

Des signes cliniques d'infection respiratoire aigüe quelle que soit sa gravité avec une fièvre ou une sensation de fièvre, sans autre étiologie identifiée pouvant expliquer pleinement la symptomatologie.

Ayant voyagé ou séjourné dans une région dont la transmission est active dans les 14 jours précédant la date de début des signes cliniques.

Toute personne présentant une infection respiratoire aigüe quelle que soit sa gravite, dans les 14 jours suivant l'une des expositions suivantes :

Un contact étroit* avec un cas confirmé ou probable de Covid-19, pendant que ce dernier était symptomatique.

Toute personne ayant travaillé ou ayant séjourné dans un service hospitalier de prise en charge des cas d'infection Covid-19.

Cas probable

Dans la situation où le test de diagnostic virologique n'a pas pu être effectué pour quelque raison que ce soit :

Tout cas répondant à la définition du cas suspect avec des images typiques à l'examen tomodensitométrique thoracique à type d'opacités en verre dépoli avec aspect en plage / nodulaire, de condensations avec aspect en bande/ nodulaire, de crazy paving (réticulations au sein du verre dépoli).

Cas confirmé

Toute personne, symptomatique ou non, avec un prélèvement virologique confirmant l'infection Covid-'1 9.

* Un contact étroit est une personne qui, à partir de 24h précédant I ‘apparition des symptômes d'un cas confirmé ou probable, a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d'1 mètre du cas ou pendant plus de 15 minutes, lors d'une discussion ; amis intimes ; voisins de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d'un cas confirmé, en l'absence de moyens de protection adéquats.

Nouveau-né soit :

Nouveau- né de mère suspecte ou confirmée de COVID_l9 entre 14 J avant l'accouchement et 28 j après.
Nouveau-né exposé à des personnes infectées par le COVID 19 (membres de la famille, soignants, visiteurs).

Intérêt

Fréquence : 1à 5 % de l’ensemble des cas décrits à ce jour.
Diagnostic : La seule technique de diagnostic du COVID-19 recommandée à ce jour est le test moléculaire par RT-PCR.
Traitement : Pour l'instant, l'innocuité et l'efficacité de la chloroquine n'ont pas été établies en pédiatrie.
Pronostic : favorable dans la majorité des cas en 1 à 2 semaines après le début de la maladie.
Prevention : Il n’existe pas, pour le moment, de vaccin disponible.

Physiopathologie

L’agent pathogène

Il s’agit d’un virus à ARN, à simple brin, enveloppe, appartenant à la famille des Coronaviridae, genre beta coronavirus.

Réservoir de virus

Les coronavirus sont des virus zoonotiques, leurs réservoirs naturels sont des animaux (la chauve-souris).

Hôte intermédiaire

Il est possible que des animaux vivants vendus sur le marché de Wuhan aient joue ce rôle. Le pangolin, serait le possible hôte intermédiaire.

Modes de transmission et de contagiosité

Le mode de transmission de COVID-19 n’est pas complètement élucide mais on est certain que la maladie se transmet principalement par :

Les projections de gouttelettes de sécrétions respiratoires d’une personne infectée lors d’une toux ou d’un éternuement.
Le contact par les mains ou lors d’un contact avec les surfaces inertes contaminées, comme les boutons d’ascenseur ou les poignées de porte….
Une transmission par aérosols semble possible, mais encore à confirmer selon l’OMS.
Survie dans le milieu extérieur
Le SARS-CoV-2 survit en moyenne 4 à 5 jours.
Cependant, il est capable de survivre jusqu’à 9 jours sur la surface de certains objets en verre, en plastique et en métal lorsque la température ambiante ne dépasse pas les 20°C.
Sa survie n’est de quelques heures lorsque la température est supérieure à 30 °C.
Il peut cependant être facilement ≪désactive≫, en moins d’une minute, en désinfectant les surfaces par l’eau oxygénée ou de l’eau de javel.

Mécanisme physiopathologique

- Les populations cellulaires susceptibles d'être infectées dans le nez, les poumons et l'intestin sont :

Les cellules caliciformes des voies aériennes supérieures.
Les pneumocytes de type II qui tapissent les alvéoles pulmonaires.
Les entérocytes de la muqueuse intestinale.

- Grâce au protéine S qui hérisse le SARS-CoV-2, le coronavirus se fixe sur le récepteur ACE2. Une deuxième enzyme cellulaire, TMPRSS2, participe à l'activation de la protéine S et autorise alors le virus à entrer dans la cellule-cible.

- Production de protéine viral

- Eclatement de la cellule.

- Libération de médiateur inflammatoire et de cytokine IL1, IL6…

- Vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire.

- Œdème pulmonaire

- Echappement de surfactant

- Collapsus alvéolaire

- Diminution des échanges gazeuses

- Hypoxémie

Autre mécanisme

Le virus, en utilisant l'ACE2, empêche l'élimination naturelle de l'angiotensine II.

Cette accumulation d'angiotensine II pourrait entraîner une stimulation des récepteurs AT1R présents sur les lymphocytes TCD8 entraînant une libération de cytokine pouvant en l'absence de régulation entraîner un choc cytokinétique.

Diagnostic positif

Au préalable :

Appliquer les mesures de protection individuelle pour le soignant et port masque chirurgical pour l'enfant et l’accompagnateur.

Examiner dans un cabinet de consultation dédié au circuit COVID-19.

Anamnèse

- Notion de voyage ou séjour dans une région dont la transmission est active.

- Un contact étroit avec un cas confirmé de Covid-19.

- Une hospitalisation récente

- Date de début et la nature des symptômes.

- Rechercher les facteurs de risque.

Age < 3 mois
Enfant immunodéprimé : déficit Immunitaire primitif (DIP), infection VIH, chimiothérapie, traitement immunosuppresseurs, corticothérapie au long cours, malnutrition protéino énergétique.

- Cardiopathie congénitale instable.

- Maladie respiratoire chronique.

Examen clinique

Mesurer les constantes vitales : To, TA, FC, FR, SpO2
Apprécier l'état de conscience et l'état d'hydratation
Quantifier la diurèse
Recherche des signes de gravite
Polypnée : après avoir écarté les effets de la fièvre et des pleurs.
Ration alimentaire < 50 %
Geignements
Cyanose, marbrures des extrémités, tirage important, apnée
Agitation, Troubles de la conscience
Déshydratation aigue
SpO2 sous air ambiant < 92

Formes cliniques

Atteinte légère

Syndrome pseudo grippal : fièvre (pas toujours présente), toux sèche, encombrement nasal, maux de gorge, vomissements, diarrhées, myalgies, perte de goût et/ou de l’odorat.

Atteinte modérée

Signes respiratoires : polypnée, signes de lutte.
Signes digestifs : vomissements itératifs, refus d’alimentation.
Déshydratation

Atteinte sévère

Mettant le pronostic vital en jeu
Altération de l’état de conscience (confusion, agitation, coma).
Mauvaise tolérance hémodynamique (hypo ou hypertension).
Détresse respiratoire sévère avec SpO2 < 90%.
Signes d’épuisement respiratoire (diminution des signes de lutte, polypnée superficielle.

Radiologique

Radiographie thoracique : sensibilité est faible

Scanner thoracique : forte présomption si lésions typiques : opacités en verre dépoli de siège périphérique, sous pleural, non systématisées, avec un caractère multifocal asymétrique, et une étendue variable, limitée à de petites plages infracentimétriques ou plus étendues, L'évolution peut se faire vers des aspects de pneumonie organisée voire de condensations alvéolaires étendues qui doivent être différenciés des aspects courants de broncho-pneumopathies de l'enfant.

L'absence d'anomalies parenchymateuses, n'exclut pas une infection COVID-19 dans les 3 premiers jours d'apparition des symptômes.

Biologie

NFS

GB normaux ou diminués (surtout lymphopénie)
Thrombopénie
La lymphopénie est retenue si lymphocytes <3000 / mm3 nourrissons (1 mois à 12 mois) <2000 / mm3 enfants de 1 à 5 ans et <1100 / mm3 de plus de 5 ans).

CRP : Normale ou augmentée

Procalcitonine : Normale dans la plupart des cas. Un taux > 0,5 ng / ml indique la co-infection bactérienne).

Hémostase : Perturbée dans les formes graves.

Glycémie, urée/créatinine, ionogramme sanguin, transaminases, CPK-LDH : Augmentés dans les formes graves.

PCR-RT (Polymérase Chain Réaction en temps réel), sur prélèvement nasal ou nasopharyngé reste l’examen de référence pour la confirmation du diagnostic.

Des tests sérologiques (anticorps) : validés à partir du 7eme jour du début des symptômes.

Diagnostic de gravité

Clinique

Des signes respiratoires

Dyspnée
Cyanose importante
Tirage sus sternal et intercostal
Balancement thoraco-abdominal
SpO2 < 90 %. Sous oxygène nasal

Des signes cardiovasculaires

Tachycardie ou bradycardie
Hypotension ou hypertension artérielle
Marbrures généralisées.

Des signes neurologiques

Confusion
Agitation
Somnolence
Coma

Radiologique

Stade 1 dit précoce

Jusqu’aux quatre premiers jours : les opacités en verre dépoli c’est-à-dire des changements de densité des tissus en forme de halo, courants dans les affections virales. Sont la principale anomalie pulmonaire, sont sous-pleurales et touchent les lobes inférieurs des poumons.

Stade 2 dit progressif

Cinq à huit jours : les opacités en verre dépoli deviennent bilatérales et multi-lobaires, des plages de condensation et de crazy paving apparaissent.

Stade 3 dit du pic

Dix à treize jours : les anomalies s’intensifient, notamment la condensation alvéolaire.

Stade 4 dit de résorption

Après quatorze jours : régression des anomalies, résorption de la condensation, disparition complète du crazy paving et persistance de verre dépoli.

Diagnostic différentiel

Syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS): MERS-CoV est le nom d'un variant de coronavirus hautement pathogène découvert en 2012 au Moyen-Orient, provoquant en particulier un symptôme de pneumonie aiguë.
Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) dù au SRAS CoV 1: est une maladie infectieuse des poumons due à un coronavirus, le SARS-CoV, apparu pour la première fois en Chine en novembre 2002, qui a provoqué une épidémie à partir de mai 2003 dans 29 pays.
Grippe: Pas de différenciation clinique
Pneumonie communautaire: pas de différenciation clinique
Rhume
Grippe aviaire à H7N9 : le sous-type H7N9 du virus de la grippe A circule normalement entre oiseaux en infectant occasionnellement les humains.
Grippe aviaire à H5N1
Autres infections pulmonaires virales ou bactériennes
Tuberculose pulmonaire: l'histoire clinique est généralement plus longue, la présence de sueurs nocturnes et de perte de poids sont des éléments cliniques très discriminants.

Traitement

Hospitalisation dans un service dédié
Isolement
Déclaration

Traitement non spécifique

- Apport calorique et hydrique suffisants Per os ou par sonde nasogastrique ou IV selon la sévérité du tableau clinique.

- Oxygénothérapie :

Indiquée si SpO2 < 92 % persistante, ou SpO2 < 95 % + signes de gravité.
Utiliser de préférence les lunettes d'oxygène.
Viser le débit minimal d’oxygène pour obtenir les valeurs cibles : SpO2 > 94 % à l’éveil,91 % dans le sommeil.

- Antibiothérapie si surinfection : probabiliste

- Forme bénigne ou modérée : Amoxicilline 80-100 mg/kg/ jour en trois prises. Per os pendant 08 à 10 j (ou Amoxicilline +-Acide Clavulanique)

- Forme sévère : Céfotaxime150- 200 mg/Kg/j en trois prises. En IVD 8 à 10 jours

Traitement spécifique

Enfant > 12 ans

Même protocole que celui de l’adulte

1ère Intention

Chloroquine : à raison de 500 mg, 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours OU Hydroxychloroquine : à raison de 200 mg, 3 fois par jour pendant 10 jours.

2ème intention

Lopinavir /ritonavir : (comprime 200/50 mg) a raison de 2 cp, 2 fois par jour en respectant les règles d’utilisation et ce pendant 5 à 7 jours OU Atazanavir : 300 mg/jour pendant 2 semaines.

Enfant 6 ans -12ans

Hydroxychloroquine per os pendant 07 j : 10 mg/kg/j en 2prises (maximum 400 mg/j)
Azithromycine per os pendant 5 j (si moins de 25 kg :20 mg/kg/j
Si plus de 25kg : J1 500mg/j puis 250mg/j de j2 a j5

Enfant < 6 ans

Association fixe lopinavir/ritonavir : Kaletra* (80 mg + 20 mg) /ml solution buvable – CP 200/50 mg :

< 7 Kg : 16 mg / kg / dose (2 prises/jour toutes les 12h)
7 à 15 kg : 12 mg/kg/dose (2 prises/jour toutes les 12h)
≥ 15 à 45kg : 10mg/kg/dose, (2 prises/jour toutes les 12h)
Si les patients pèsent plus de 15kg et peuvent avaler des comprimés, favoriser cette forme. Mais ne pas écraser les comprimés.
Durée de traitement : 5 à 7 jours.

SURVEILLANCE

Surveillance toutes les 4 à 6 heures : état clinique, température, fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle et SpO2.Si des facteurs de risque sont présents.
Les effets indésirables doivent être surveillés et déclarés :Nausées, épigastralgies, diarrhée qui peuvent être atténués en prenant l’hydroxychloroquine avec de la nourriture, éruptions cutanées, risque d'hypoglycémie chez les diabétiques, risque de troubles du rythme.

EVOLUTION

Bon évolution et sortie

Critères de sortie : à envisager au-delà de J8 d'évolution

Apyrexie depuis au moins 3 jours.

Stabilisation de l’état clinique

Prise orale suffisante > 75 % des apports habituels.

SpO2 stable > 92 % sous air ambiant

Complication et aggravation

Critères d’admission en réanimation

L’utilisation de critères de gravite permet d’identifier les patients justifiant d’une admission en réanimation.

Critères majeurs

Patient nécessitant le recours à la ventilation mécanique et/ou présentant un état de choc septique.

Critères mineurs

Hypotension artérielle avec PAS ≤ 90mmHg
Atteinte multi lobaire a la radiographie pulmonaire
Et/ou hypoxémie avec un rapport PaO2/FIO2 < 250 mm Hg

La présence d’un critère majeur ou de 2 critères mineurs justifie l’admission en réanimation.

Prevention

- Hygiène rigoureuse au savon ou par friction avec un soluté hydroalcoolique.

- Respecter les règles d’hygiène de base concernant la protection des voies respiratoires :

Se couvrir la bouche chaque fois que l’on tousse.
Se couvrir le nez chaque fois que l’on éternue.
Se moucher avec des mouchoirs en papier a usage unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle.
Ne cracher que dans un mouchoir en papier a usage unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle.
Nettoyage des objets courants du sujet tels que serviettes, couverts, linges … par un lavage au savon et à l’eau chaude.
Après chaque geste, se laver les mains et les désinfecter avec une solution hydroalcoolique.
Jeter les déchets ménagers tels que les mouchoirs en papier et les masques chirurgicaux dans un sac en plastique hermétiquement ferme.
Le nettoyage et la désinfection rigoureuse de l’environnement.

- Il n’existe pas, pour le moment, de vaccin disponible.

Conclusion

Pour l'instant, l'innocuité et l'efficacité de la chloroquine n'ont pas été établies en pédiatrie.

La prévention primaire reste la seule solution.

Références

Instruction No 09 DGSSRH DU 16 Avril 2020 relative à la démarche diagnostique et thérapeutique du Covid-19.
Instruction N 10 DGSSRH DU 22 Avril 2020 relative à la prise en charge des casCovid-19 chez l’enfant.
CAT DEVANT UN ENFANT CONFIRME COVID 19 Mise à jour 17/04/2020 Pr. Radoui et Pr.Bouchtara.
Société française de virologie 19 avril 2020.
Note No 20 du 05 mai 2020 relative à l'actualisation de la définition de cas COVID 19.

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