Définition
Le terme diabète sucré décrit un trouble métabolique caractérisé par
une hyperglycémie chronique due à un déficit de la sécrétion
d'insuline, de l'action de l'insuline ou des deux. Le diabète de type
1 est caractérisé par une destruction chronique à médiation
immunitaire des cellules β pancréatiques, conduisant à une carence
partielle ou totale en insuline.[1]
Intérêt
- C'est parmi les endocrinopathies les plus fréquente chez l'enfant.
- La présentation clinique est le plus souvent typique : le syndrome cardinal et dans environ 1/3 des cas le diabète est révélé par une complication aigue (l'acidocétose)
- La confirmation diagnostique est biologique.
- La prise en charge est pluridisciplinaire.
- La gravité est liée aux complications dégénératives qui doivent être dépistées régulièrement.
Epidémiologie
Dans le monde
Selon la Fédération Internationale du Diabète (IDF 2021), le nombre
d’enfants et d’adolescents de moins de 20 ans atteints de diabète de
type 1 (DT1) était estimé à 1211900 en 2021, avec 149500 enfants
développant la maladie chaque année.[2] Il existe d’importantes
variations géographiques concernant les taux d’incidence du DT1 chez
l’enfant.[3]
Au Moyen-Orient et en Afrique du Nord
L’IDF estime que 192,500 enfants et adolescents de moins de 20 ans
vivent avec le diabète de type 1. Avec 25,000 nouveaux cas
diagnostiqués chaque année.[2]
En Algérie
L’IDF estime que 50800 enfants et adolescents de moins de 20 ans vivent avec le diabète de type 1 en Algérie (dans le 5e rang après l’inde, US, brésil et la chine).Tableau‑1 Avec 6500 nouveaux cas diagnostiqués chaque année (dans le 4e rang après l’inde, US, et le brésil).[2] Tableau‑2
|
Rang |
Pays |
Nombre de nouveaux cas (0-19 ans) en
milliers |
|
1 |
Inde |
24.0 |
|
2 |
Les
Etats-Unis |
18.2 |
|
3 |
Brésil |
8.9 |
|
4 |
Algérie |
6.5 |
|
5 |
Chine |
6.1 |
|
Rang |
Pays |
Nombre d'enfants et d'adolescents
atteints de diabète de type 1 (0-19 ans) en milliers |
|
1 |
Inde |
229.4 |
|
2 |
Les
Etats-Unis |
157.9 |
|
3 |
Brésil |
92.3 |
|
4 |
Chine |
56.0 |
|
5 |
Algérie |
50.8 |
Physiopathologie
L’insuline est une hormone naturellement produite par le pancréas,
plus précisément par des cellules situées dans les îlots de
Langerhans. Elle permet au glucose d’entrer dans les cellules du
corps. Celles-ci utiliseront le glucose comme source d’énergie ou le
mettront en réserve dans le foie et les muscles pour une utilisation
future. L'insuline est également essentielle au métabolisme des
protéines et des graisses. Un déficit en insuline, ou l'incapacité des
cellules à y répondre, entraîne une hyperglycémie, qui est
l'indicateur clinique du diabète.[2]
Le diabète de type 1 est un déficit en insuline dû à une destruction des cellules bêta. La voie catabolique est alors mise en œuvre : la lipolyse entraîne la production d’acides gras qui vont être bêta-oxydés au niveau hépatique avec formation de corps cétoniques. Afin d’assurer les apports de glucose au cerveau, il existe une néoglycogenèse et une glycogénolyse hépatique. Les taux élevés de glucose au niveau sanguin sont dus à l’absence de transport intracellulaire de glucose (liée à la carence en insuline), et à la néoglycogenèse et glycogénolyse hépatique. Figure.1
Cette hyperglycémie provoque une hyperosmolarité extracellulaire qui
va entraîner une glycosurie, et déshydratation intracellulaire, avec
déplétion sodique et potassique.[5]
Ce déficit en insuline, s'il n'est pas contrôlé à long terme, peut endommager de nombreux organes du corps, entraînant des complications invalidantes et potentiellement mortelles telles que des maladies cardiovasculaires, neuropathie, néphropathie, rétinopathie. Cependant, si une prise en charge appropriée du diabète est réalisée, ces complications graves peuvent être retardées ou complètement évitées.[2]
Histoire naturelle du diabète de type 1
Le DT1 est la conséquence de la destruction sélective des cellules
bêta par un processus auto-immune, conduisant à une carence profonde
en insuline.[6], [7]
L’apparition des auto-anticorps dirigés contre les antigènes de la cellule bêta est le témoin de cette immunité, avec en parallèle une activation des lymphocytes T auto réactifs capables de détruire les cellules bêta.[5] La maladie a été modélisée en différentes stades : Figure.2
- Stade 1 : Au moins deux auto-anticorps liés au diabète, la glycémie reste normale, et aucun symptôme n'est présent.
- Stade 2 : Au moins deux auto-anticorps liés au diabète, une hyperglycémie. Pourtant, il n'y a souvent aucun symptôme.
- Stade 3 : Auto-immunité des îlots, une hyperglycémie, les symptômes du DT1 (Syndrome d’hyperglycémie une acidocétose diabétique) sont présents en raison d'une perte importante de cellules bêta, une maladie grave et potentiellement mortelle.
- Stade 4 : DT1 de longue durée.
Marqueurs génétiques
Le DT1 survient sur un terrain génétique prédisposant complexe,
impliquant plusieurs gènes. Ceci se traduit par :
Dans la fratrie : Un risque augmenté par rapport à la population
générale (6 % versus 0,4 %).[3]
Entre jumeaux monozygotes : Une concordance de l’ordre de 40 à 50 %,
alors qu’elle n’est que de 10 % entre jumeaux dizygotes.[5]
La descendance d’une mère ou d’un père atteint de DT1 présente un
risque de 3 à 4 %, et 6 à 9 % respectivement.[5]
La susceptibilité est multigénique et n’obéit pas à un modèle
mendélien.[5]
Complexe majeur d’histocompatibilité (CMH)
Une grande partie du risque génétique est associée aux gènes codés
par le système CMH situé sur le bras court du chromosome 6 (région
6p21). Il est admis que certains allèles CMH de classe II (IDDM1) sont
notamment impliqués dans les mécanismes de reconnaissance de
l’antigène. Deux haplotypes sont plus fréquemment associés avec le DT1
: il s’agit de l’haplotype DR3 et de l’haplotype DR4. La fréquence des
hétérozygotes DR3/DR4 est plus importante lorsque le diabète est de
survenue précoce.[5]
Susceptibilité génétique en dehors du système CMH
Gène de l’insuline (INS)
Une association a été décrite entre le DT1 et la région du gène INS
(région 11p15, IDDM2, expliquant 10 % à 20 % de la susceptibilité
génétique, avec un allèle prédisposant [classe I] et un allèle
protecteur [classe III]).[3], [7]
Gène CTLA4(Cytotoxic T‐Lymphocyte‐Associated Protein 4)
Le gène CTLA4 est exprimé uniquement sur les lymphocytes T activés,
et régule négativement la fonction des lymphocytes. Les mutations qui
conduisent à une activité réduite de CTLA4 jouent un rôle important
dans l'auto-immunité.[3]
Gène PTPN22 (Protein Tyrosine Phosphatase, Non‐Receptor Type 22)
Ce gène situe en position 1p13 code pour une protéine tyrosine
phosphatase exprimée dans les tissus lymphoïdes qui régule de manière
négative l’activation des lymphocytes T. Des mutations de ce gène sont
associées à de nombreuses maladies auto-immunes, dont le DT1.[3]
Marqueurs immunitaires
Auto-anticorps
La présence d’auto-anticorps circulants à la découverte d’un diabète
est un élément distinctif majeur du DT1. Il s’agit du dosage des
anticorps anti-glutamate 65 (glutamic acid decarboxylase antibodies-65
ou GADA-65), anti-insulinoma associated antigen-2 (IA-2A),
anti-insuline (insulin auto-antibodies ou IAA) et anti-transporteur de
zinc T8 (zinc transporter-8 ou ZnT8A).[5]
Anticorps anti-insuline
D’après les études prospectives chez les enfants de mères
diabétiques, les IAA sont les premiers auto-anticorps spécifiques à se
positiver.[5]
Anticorps anti-GAD-65
Le glutamate décarboxylase est une enzyme présente dans des
microvésicules des cellules neuroendocrines. Les GADA sont présents
dans 70 à 80 % des sérums de nouveaux diabétiques de type 1
(auto-anticorps avec la prévalence la plus élevée dans le DT1).[5]
Anticorps anti-IA-2
L’antigène IA2 d’origine neuroendocrine correspond à une forme
inactive de la famille de la tyrosine phosphatase, enzyme impliquée
dans la régulation de la sécrétion d’insuline. La protéine IA2 et sa
portion transmembranaire, appelée phogrine ou IA2-β, sont localisées
préférentiellement dans les granules de sécrétion d’insuline. Les
IA-2A sont présents chez 40 à 60 % des DT1.[5]
Anticorps anti-ZnT8
Ces auto-anticorps sont ceux dont la découverte est la plus récente
(2007). La famille des transporteurs de zinc est fortement exprimée
dans les cellules bêta et joue un rôle physiologique important, du
fait de l’implication du zinc dans le stockage de l’insuline. Le DT1
est associé à des auto-anticorps dirigés contre la protéine du
transport du zinc Slc30A8 (ZnT8).
Les ZnT8A sont retrouvés chez 60 à 70 % des patients DT1 lors de la
découverte du diabète. Leur positivité permet de classer en DT1A
(forme du DT1 associée à la présence documentée d’autoanticorps et
représentant environ 95 % des cas) 5 à 10 % des nouveaux diabétiques
avec phénotype évident de DT1 et GADA et IA-2A négatifs (DT1B).[5]
Facteurs environnementaux
Infections virales
Une méta-analyse a montré que l’infection par entérovirus dans la
première année de vie augmentent le risque de séroconversion
anti-ilot.[7]
Facteurs alimentaires
- L’introduction de céréale avant trois mois ou après sept mois augmenterait le risque de DT1.[7]
- L’exposition précoce aux protéines du lait de vache peuvent agir comme déclencheurs de l'auto-immunité des îlots. Le rôle de l’allaitement maternel n’était pas retrouvé.[7]
- Une exposition précoce aux probiotiques (avant 1 mois de vie) diminuait le risque de DT1 chez des enfants prédisposésgénétiquement.[7]
- Une prise de poids très importante dans les deux premières années de vie a été associés à une apparition d’auto-anticorps chez les patients génétiquement prédisposés.[7]
Diagnostic positif
Circonstances de diagnostic du diabète de type 1
Tableau d’acidocétose diabétique
Signes de l’hyperglycémie (Syndrome cardinal)
C’est l’association classique de : une polyurie - une polydipsie - un amaigrissement - une polyphagie.[7]Figure.3
Signes d’acidose
Une déshydratation[4]
Des signes respiratoires : une dyspnée ample et rapide de Kusmaul ou
une simple tachypnée, l’haleine à une odeur typique acétonémique.[4],
[8]
Des signes digestifs : Nausées, vomissements et douleurs abdominales,
pouvant parfois orienter à tort vers une urgence chirurgicale
abdominale.[4], [8]
Une altération de la conscience : somnolence (l’enfant est fatigué,
s’endort, mais est réveillable lorsqu’on le stimule), coma.[4],
[8]
Examens complémentaires
Affirmer le diabète
Glycémie supérieure ou égale à 2 g/l (11 mmol/L), mesuré à n’importe
quel moment de la journée associée aux signes cliniques du
diabète.[1]
Glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L (7 mmol/L).[1]
Épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) : glycémie
supérieure ou égale à 2 g/l au temps 120 min de l’épreuve.[1]
HbA1c ≥6.5%.[1]
Affirmer la nature auto-immune du diabète
DT1 confirmé : si les ICA, les anticorps anti-GAD, anti-IA2 et/ou les
anticorps anti-ZnT8 sont présents avant le début de
l’insulinothérapie.[7]
DT1 probable : En absence les auto-anticorps (les ICA, anti-GAD,
anti-IA2, anti-ZnT8) avec :
- Des antécédents familiaux de diabète insulinodépendant.[7]
- Des anticorps antithyroïdiens, anti-surrénales, anti-endomysium et/ou anti-transglutaminase sont présents.[7]
- Le typage HLA est DR3-DR4.[7]
Affirmer le caractère insulinoprive du diabète
L’insulinosécrétion peut être appréciée par la mesure du peptide C de
base et après stimulation par le glucagon ou un repas test.[7]
Évaluer l’équilibre glycémique moyen
La glycation de l’hémoglobine est l’une des multiples glycations
pathologiques que subissent les protéines des diabétiques.[7]
L’hémoglobine glyquée (HbA1c)
L’HbA1c est corrélée à la moyenne des glycémies des trois mois
précédant le prélèvement. Mais les glycémies du mois précédant sa
mesure représentent 50 % du résultat.[7]
Glycémie moyenne (mg/dl) = 28,7 x HbA1c-48 7. Un sujet non diabétique
a une HbA1c comprise entre 4 et 6 %.[7]
La mesure de l’HbA1c est indispensable pour contrôler l’efficacité du
traitement.[7]
La fructosamine
Elle correspond à l’ensemble des protéines plasmatiques
glycosylées.[7]
Elle reflète la moyenne des glycémies des deux à quatre dernières
semaines.[7]
Elle n’est quasiment plus utilisée en pratique mais reste cependant
utile dans les cas où l’HbA1c est fausse (hémoglobinopathies,
certaines formes d'anémie ou autre affection affectant le
renouvellement normal des globules rouges).[1], [7]
Le diagnostic de diabète peut être incertain devant :
Absence de symptômes : une hyperglycémie détectée fortuitement.
Présence de symptômes légers/atypiques du diabète.
Hyperglycémie détectée dans des conditions de stress infectieux aigu,
traumatique, circulatoire ou autre, qui peut être transitoire et ne
doit pas être considérée comme un diagnostic de diabète.
Dans ces situations, le diagnostic de diabète ne doit pas être basé
sur une seule concentration plasmatique de glucose, mais il est
nécessaire d’une observation continue avec une glycémie à jeun et 2
heures postprandiale et/ou une HGPO.[1]
Diagnostic différentiel
Autres formes de diabètes
Diabète du nouveau-né
Définition
Il est défini par une hyperglycémie persistante, insulinodépendante,
survenant avant l’âge de 6 mois, avec des anticorps spécifiques du
diabète de type 1 négatifs. On en distingue deux sous-types selon la
durée de l’insulinodépendance : le diabète néonatal transitoire, qui
est spontanément résolutif avant 18 mois, et le diabète néonatal
permanant.[1], [7]
Clinique et biologie
Une mauvaise prise pondérale, une polyurie avec une déshydratation,
insulinémie et le peptide C sont bas, la recherche d’auto-anticorps et
d’haplotype HLA de classe II sont négatives.[7]
Formes monogéniques de diabète chez l’enfant et l’adolescent
Le diabète « MODY »
Diabète non insulinodépendant de caractère familial, monogénique,
autosomique dominant, survenant chez des sujets jeunes avant l’âge de
25 ans. Il est lié à un défaut primaire du fonctionnement des cellules
bêta du pancréas. On en distingue 13 sous-types actuellement, selon le
gène concerné par la mutation présente à l’état hétérozygote.[7],
[9]
Syndrome de Wolfram (DIDMOAD)
Il s’agit d’une affection neurodégénérative comportant plusieurs
atteintes regroupées sous l’acronyme DIADMOAD : diabète insipide
(diabetes insipidus), diabète sucré (diabetes mellitus), atrophie
optique (optic atrophy), surdité (deafness).[7]
La survenue du diabète insulino-dépendant s’observe dans plus de 90 %
des cas chez les sujets d’âge pédiatrique. Le diabète est le plus
souvent le premier symptôme à apparaître vers un âge moyen d’environ 6
ans.[5]
Diabètes par défaut de l’insulino-sensibilité
Il peut s’agir de sujets porteurs d’une mutation du récepteur de
l’insuline, mais aussi de malades présentant différents syndromes
lipodystrophiques. Dans ce dernier cas, la survenue d’une
hyperglycémie est secondaire à un déficit quantitatif ou qualitatif du
tissu adipeux.[5]
Il est caractérisé par un déficit plus ou moins généralisé de la
masse adipeuse, veines apparentes, traits cushingoïdes, acromégaloïdes
ou progéroïdes, acanthosis nigricans. Figure.4 Hypertriglycéridémie et hyperinsulinémie souvent majeures, taux
bas de leptine et d’adiponectine.[5]
Le diabète de type 2
Les mécanismes qui aboutissent au DT2 combinent une diminution de la
sensibilité à l’insuline au niveau hépatique puis au niveau des tissus
périphériques, ainsi qu’un dysfonctionnement sécrétoire de la cellule
β du pancréas.[5]
Il apparait en général à la puberté (diminution de
l’insulinosensibilité), chez des adolescents obèses, avec un syndrome
métabolique, des antécédents familiaux de diabète, et des lésions
cutanées d’acanthosis nigricans.[7]
Diabètes mitochondriaux
Le diabète d’origine mitochondriale est
majoritairement représenté par une forme bien individualisée de
diabète familial transmis de façon matrilinéaire (diabète, surdité
neurosensorielle, dystrophie musculaire, myopathie proximale, déficit
intellectuel). L’âge de début est compris entre 12 et 70 ans.[5],
[7]
Diabète de type 1 lent ou LADA[9]
- Début tardif et progressif pouvant faire évoquer un diabète de type 2
- Présence d’anticorps positifs
- Association fréquente à d’autres pathologies auto-immunes
- Évolution vers l’insulinodépendance en 5 à 10 ans.
Diabète du sujet noir d’origine africaine sub-saharienne
Diabète de type 2 à tendance cétosique chez un sujet jeune originaire
d'Afrique subsaharienne « diabète africain » : bien qu'il concerne
habituellement des adultes jeunes, quelques cas ont été décrits chez
des adolescents dès l'âge de 15 ans. Le tableau initial bruyant évoque
plutôt un diabète de type 1, et se corrige rapidement après mise sous
insuline. Les auto-anticorps sont négatifs.[7], [9]
Autres diabètes de l’enfant
Insulinorésistance d’origine génétique : Syndrome Donohue
(lépréchaunisme) et le syndrome de Rabson-Mendenhall, associent un
RCIU et un retard postnatal, lipoatrophie, une hypotrophie musculaire
et une dysmorphie faciale.[7]
Obésité syndromique : syndrome de Bardet-Biedl et syndrome
d’Alstrom.[7]
Insulinorésistance et/ou hyperglycémie secondaire à une pathologie
endocrinienne : hyperthyroïdie, phéochromocytome, syndrome de Cushing,
acromégalie, syndrome de Conn, glucagonome, somatostatinome.[1]
Diabète induite par des médicaments et des toxines : corticoïdes,
bêta-bloquants non cardiosélectifs, diurétiques hypokaliémiants,
progestatifs de synthèse de type norstéroïdes, sympathicomimétiques
type salbutamol…[1]
Hyperglycémie secondaire à une pathologie pancréatique, une
hémochromatose.[1]
Hyperglycémie de stress
Elle est observée dans le cas d’une maladie aiguë/septicémie,
traumatisme, convulsions fébriles, brûlures et température corporelle
élevée (> 39 C).[1]
Complications
Complications aiguës
Acidocétose diabétique
L’acidocétose est un désordre métabolique qui traduit une carence en
insuline (absolue ou relative), empêchant la pénétration cellulaire du
glucose, et une augmentation de la contre-régulation.[5]
Les facteurs de risque d'acidocétose diabétique
Chez les patients nouvellement diagnostiqués :[4]
- Patients les plus jeunes (nourrissons et enfants d’âge scolaire)
- Un diagnostic tardif
- Un niveau bas socio-économique
- La résidence dans un pays à faible prévalence de diabète de type 1 (DT1).
Chez les patients diabétiques connus :[4]
- L'omission d'insuline pour diverses raisons
- Un accès limité aux services médicaux
- Une interruption non reconnue de l'administration d'insuline chez les patients utilisant une pompe à insuline.
Principaux signes de l’acidocétose diabétique
Déshydratation intra- et extracellulaire : prédomine sur le secteur
extracellulaire : pli cutané, hypotension artérielle et tachycardie.
Elle peut être associée à une déshydratation intracellulaire : soif,
sécheresse de la muqueuse buccale, hypotonie des globes
oculaires.[5]
Signes respiratoires : dyspnée ample et rapide de Kusmaul ou une
simple tachypnée. L’haleine a une odeur typique acétonémique.[4],
[5]
Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales
(parfois au premier plan, pseudo-chirurgicales).[4]
Troubles de la conscience de degré variable.[5]
Critères diagnostiques de l’acidocétose
Les critères biologiques pour le diagnostic de l'ACD sont :[4]
- Glycémie > 11 mmol/L (> 2 g/L)
- PH< 7.3 ou Bicarbonates < 15 mmol/L
- Cétonémie (ß-hydroxybutyrate sanguin≥3 mmol/L), ou cétonurie modérée ou élevée (supérieure ou égale à deux croix).
Critères biologiques de l’acidocétose sévère
La gravité de l'ACD est classée selon le degré d'acidose :[4]
- Légère : pH veineux < 7,3 et/ou bicarbonate sérique < 15 mmol/L
- Modéré : pH <7,2 et/ou bicarbonate sérique <10 mmol/L
- Sévère : pH < 7,1 et/ou bicarbonate sérique < 5 mmol/L
Complications de l’acidocétose diabétique
La mortalité liée à l’acidocétose est de l’ordre de 0,15 à 0,3 % et
est en constante diminution. Trois facteurs sont principalement
responsables de la mortalité :[5]
- L’hypokaliémie
- L’inhalation de liquide gastrique
- L’œdème cérébral
On abordera la PEC de l’acidocétose dans le prochain cours
Hypoglycémies
Définition
Il n’y a pas de consensus strict pour définir le seuil d’hypoglycémie
car l’apparition des symptômes d’hypoglycémie varie en fonction des
individus mais aussi pour un même individu.[5]
Dans la pratique clinique, une valeur de glucose ≤ 3,9 mmol/L (0,70
g/L) est utilisée comme alerte clinique ou valeur seuil pour entamer
le traitement de l'hypoglycémie dans le diabète en raison du risque de
chute supplémentaire de la glycémie.[10]
- Les hypoglycémies modérées (mineure) : peuvent être symptomatiques : des symptômes d’hypoglycémie (liés à la réaction adrénergique et parasympathique) apparaissent pour une glycémie inférieure à 0,65 g/L. Elles peuvent aussi être asymptomatiques.[5], [7]
- Les hypoglycémies sévères (majeure) : sont définies comme des hypoglycémies associées à des signes de neuroglycopénie. Nécessite une intervention extérieure pour sa correction.[5], [7], [10]
Symptômes et signes cliniques d’hypoglycémie
Les symptômes traduisant l’hypoglycémie sont subdivisés en deux types
: ceux correspondant à la réaction neurologique et ceux témoignant de
la neuroglycopénie Tableau‑3.[7], [10]
L’hyperglycémie chronique et le mauvais contrôle glycémique peuvent
modifier le seuil de perception des symptômes d’hypoglycémie de type
adrénergique qui peuvent alors exister pour des glycémies
normales.[5], [10]
|
|
Symptomes |
|
Symptômes et signes d’activation du système
nerveux autonome |
Étourdissement ; Transpiration ; Tremblements ;
Palpitations ; Pâleur |
|
Symptômes et signes de neuroglycopénie
|
Difficulté de concentration ;
Flou visuel ou vision double ; Perturbation de la vision des
couleurs ; Difficulté d’audition ; Trouble de l’élocution ;
Perte du jugement et confusion ; Trouble de la mémoire à court terme
Vertiges et démarche instable ; Perte de conscience ;
Convulsion ; Décès Symptômes
et signes comportementaux : Irritabilité ; Variabilité dans le
comportement ; Agitation ; Cauchemars ; Pleurs inconsolables
(surtout chez le jeune enfant) |
Tableau‑3. Symptômes d'hypoglycémie
Mortalité
Facteurs de risque de mortalité[5]
- Les bas niveaux socio-économiques et éducatives.
- La découverte d’un diabète à l’âge de la transition entre la pédiatrie et le secteur adulte.
- Le sexe féminin est associé à un ratio standardisé de mortalité plus élevé que le sexe masculin, contrairement aux jeunes adultes (d’après l’étude EURODIAB).
- L’absence d’un centre d’accueil d’urgence spécialisé en pédiatrie.
Causes de décès[5]
- Les complications métaboliques aigues (l’acidocétose reste la cause de décès la plus fréquente).
- Les morts violentes : accidents ou suicides
- Dead in bed syndrome : des décès non expliqués au cours du sommeil
Complications chroniques
Complications auto-immunes
Il est établi que la plupart des patients ayant un diabète de type1
(DT1) ont un terrain génétique prédisposant à l’auto-immunité. Dans le
tableau sous-cité Tableau‑4, nous récapitulons les atteintes auto-immunes qui peuvent être
associées au DT1. Nous préciserons les signes d’appel, les moyens de
diagnostic (ou de dépistage) et les recommandations de dépistage.
|
Maladie
auto-immune |
Symptômes |
Facteurs
de risque |
Tests
de dépistage et de confirmation |
Recommandations
de dépistage |
|
Maladie
cœliaque |
Le
plus souvent asymptomatique Hypoglycémie Faible croissance staturale Diarrhée Nausées, vomissements, douleurs
abdominales |
Parent
au premier degré atteint Autre
maladie auto-immune |
Anticorps
transglutaminase tissulaire Et/ou Anticorps
anti-endomysial |
Au
diagnostic Au
moins après une durée de DT1 de 2 et 5 ans |
|
Thyroïdite
d’Hashimoto |
Faible croissance staturale Goitre indolore Fatigue Intolérance au froid Bradycardie Gain de poids +/- Une hypoglycémie |
Âge Durée du T1DM Présence d'auto-anticorps GAD Maladie
cœliaque |
Anticorps
antithyroïd peroxydase, anticorps anti-thyroglobuline, TSH, T4 ou FT4 |
Au diagnostic : anticorps antithyroïd
peroxydase et antithyroglobuline, TSH Tous
les 2 ans : TSH (plus tôt si anticorps thyroïdiens positifs au diagnostic ou
avec symptômes). |
|
Maladie
de Basedow |
Perte
de poids Appétit
normal/augmentation Palpitations Intolérance
à la chaleur Goitre Exophtalmie Mauvais
contrôle glycémique |
Âge Durée
du T1DM Présence
d'auto-anticorps GAD
|
Immunoglobuline
stimulant la thyroïde (TSI), TSH, T4 ou FT4, FT3 |
Si
symptômes |
|
Atteinte
gastrique auto-immune
|
Le
plus souvent asymptomatique Anémie
(anémie pernicieuse ou anémie ferriprive) |
Auto-immunité
thyroïdienne Persistance
des auto-anticorps GAD |
Auto-anticorps
anti-cellules pariétales NFS,
vitamine B12, ferritine, gastrine |
Si
symptômes |
|
La
maladie d'Addison |
Hypoglycémie Fatigue La
nausée Perte
de poids Envie
de sel Hypotension
orthostatique Hyperpigmentation
de la peau et des muqueuses |
Parent
au premier degré atteint |
Auto-anticorps anti-21-hydroxylase. ACTH,
cortisolémie à 8h à jeun Électrolytes,
rénine plasmatique
|
Si
symptômes |
|
Vitiligo |
Dépigmentation
cutanée bien délimitée, touchant les extrémités, le visage, le cou et le
tronc |
Trouble
thyroïdien Syndrome
polyglandulaire auto-immun (APS) Carence
en vitamine D |
Diagnostic
clinique |
Si
symptômes |
|
Alopécie |
Plaques
de perte de cheveux rondes et/ou ovales non cicatricielles |
Syndrome
polyglandulaire auto-immun de type 2 (APS 2) |
Diagnostic
clinique |
Si
symptômes |
|
Arthrite
juvénile idiopathique (AJI) |
Inflammation
articulaire caractérisée par un gonflement, une limitation des mouvements articulaires,
une arthralgie. Les
symptômes doivent être présents pendant au moins 6 semaines |
Diagnostic
clinique |
Si
symptômes |
|
|
Syndrome
de Sjögren |
Xérophtalmie
(yeux secs) et xérostomie (bouche sèche), parotidite récurrente, avec
atteinte d'autres organes |
Diagnostic
clinique |
Si
symptômes |
|
|
Psoriasis |
Affection
cutanée avec des plaques bien délimitées, rouges, en relief, et recouvertes
de squames blanchâtres, ou d’une fine pellicule argentée qui se détache
facilement. |
Diagnostic
clinique |
Si
symptômes |
|
|
Sarcoïdose |
Granulomes
non caséeux, principalement dans les ganglions lymphatiques, les poumons, les
yeux et la peau. |
Diagnostic
clinique |
Si
symptômes |
|
|
Sclérœdème
diabétique |
Épaississement
de la peau avec aspect "peau d'orange" caractéristique. |
Diagnostic
clinique |
Si
symptômes |
|
Les complications micro- et macro-angiopathiques
Rétinopathie
La rétinopathie diabétique est une affection oculaire qui peut causer
une perte de vision et la cécité chez les personnes atteintes de
diabète. Il affecte les vaisseaux sanguins de la rétine. La
rétinopathie diabétique peut ne présenter aucun symptôme au début,
mais la trouver tôt peut aider à prendre des mesures pour protéger la
vision.
La rétinopathie diabétique est provoquée par l'inflammation, la
dysfonction endothéliale, la fibrinolyse et le stress oxydatif, tous
secondaires à l'hyperglycémie chronique.
Il existe plusieurs stades : la rétinopathie non proliférante,
pré-proliférante et, enfin, la rétinopathie diabétique
proliférante.[7] Tableau‑5. La prévalence de la rétinopathie chez les enfants et les
adolescents de moins de 18 ans avec DT1 est beaucoup plus faible, et
La majorité d’entre elle sont des rétinopathies non proliférantes
minimes avec un micro-anévrysme ou une hémorragie rétinienne
unilatérale.[7]
L'élément prépondérant pour le développement des formes proliférantes
de rétinopathie est l'HbA1c moyenne au cours du suivi du
diabète.[7]
L’ISPAD proposent de réaliser chez les patients avec DT1 des
photographies du fond d’œil dès l’âge de 11 avec 2 à 5 ans d’évolution
de DT1.[12] Puis une fois par ans.
|
Stades de gravité de la RD |
||
|
Stade |
Description |
|
|
Stade
0 |
Pas de
RD |
|
|
Stade
1 |
Rétinopathie
diabétique non proliférante (RDNP) minime |
· Nodule cotonneux isolé ou hémorragie rétinienne, sans micro-anévrysme
associé · Micro-anévrysmes isolés |
|
Stade
2 |
RDNP
modérée |
· Stade plus sévère que le stade 1 · Stade moins sévère que le stade 3 |
|
Stade
3 |
RDNP
sévère |
· Hémorragies rétiniennes et/ou micro-anévrysmes de gravité
supérieure ou égale à la photographie standard 2A de l'ETDRS dans au moins un
champ périphérique · Et/ou AMIRs ≥ photographie standard 8a · Et/ou veines moniliformes |
|
Stade
4 |
Rétinopathie
diabétique proliférante (RDP) |
· ≥ néovaisseau pré-rétinien ou pré-capillaire ± fibrose et/ou
complications de la RD proliférante : hémorragie intravitréenne,
pré-rétinienne, décollement de rétine. |
|
Classification
de la maculopathie |
||
|
Stade 1 |
Pas
d'œdème maculaire |
Absence
d’exsudats secs |
|
Stade 2 |
Maculopathie débutante |
Présence
d'exsudats secs de petite taille et peu nombreux situés à plus d'un diamètre
papillaire du centre de la macula |
|
Stade 3 |
Œdème
maculaire |
Exsudats
secs circinés de taille supérieure à 1 surface papillaire situés à plus d'un
diamètre papillaire du centre de la macula. Présence
d'exsudats secs situés à moins d'un diamètre papillaire du centre de la
macula.
|
|
AMIRs anomalies microvasculaires intra-rétiniennes,
ETDRS : early treatment diabetic retinopathy study, RD : rétinopathie
diabétique, RDNP rétinopathie diabétique non proliférante. |
||
|
Indication |
Orientation vers un ophtalmologiste |
Suivi |
Traitement recommandé |
|
Pas de rétinopathie |
Dans 1 an |
Tous les 1-2 ans |
Rien |
|
RDNP légère |
Dans 1 an |
Chaque année |
Rien |
|
RDNP modérée |
Dans les 3 à 6 mois |
Tous les 6 à 9 mois |
Rien |
|
RDNP sévère |
Immédiat |
Tous les 3 à 6 mois |
·
Peut envisager une photo-coagulation pan-rétinienne (PPR)
au laser précoce pour les patients atteints de diabète de type 2. |
|
RDP |
Immédiat |
Tous les 3 mois |
·
PPR ou les anti-VEGF ·
La vitrectomie est indiquée dans les cas de RDP compliquée
d’hémorragie intravitréenne persistante ou de décollement de rétine
tractionnel. |
|
Pas d'œdème maculaire diabétique
(OMD) |
Dans 1 an |
Tous les 1-2 ans |
Rien |
|
Pas d'OMD impliquant le centre |
Dans les 3 à 6 mois |
Tous les 6 mois |
Rien |
|
OMD impliquant le centre |
Immédiat |
Tous les 1 à 4 mois |
·
Traitement de 1ère intention : Anti-VEGF. ·
Envisager le laser maculaire comme traitement d'appoint en cas
d’OMD impliquant le centre persistant malgré un traitement anti-VEGF. ·
La corticothérapie intravitréenne peut être utilisée comme
alternative dans certains cas. |
Tableau‑6. Suivi recommandé[14]
Néphropathie
La néphropathie diabétique est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les jeunes adultes atteints de diabète de type 1. En l'absence de néphropathie diabétique, la mortalité chez les patients atteints de diabète de type 1 est similaire à celle de la population générale.[12] Les changements survenant dans le rein chez les patients atteints de diabète de type 1 sont généralement classés en cinq stades. Le stade le plus précoce est caractérisé par une hypertrophie glomérulaire, une hyperfiation et une hyperperfusion. Ceci est suivi d'une phase de changements morphologiques infracliniques et d'augmentations des taux d'excrétion d'albumine dans la norme (stade 2). Une collecte d'urine de 24 heures ou les urines nocturnes, indiquent le développement d'une albuminurie (anciennement "microalbuminurie") (stade 3) qui est réversible par l’intensification thérapeutique et les antihypertenseurs (IEC, ARA2), qui peut évoluer vers une protéinurie patente (anciennement appelée "macroalbuminurie") (stade 4) et, sans aucun traitement, à l'insuffisance rénale terminale (IRT) (stade 5).[12] Tableau‑7
|
Stades |
Chronologie |
Principaux
changements structurels/lésions |
|
|
|
|
|
1 |
Hypertrophie
rénale et hyperfiltration glomérulaire |
Présent
au moment du diagnostic de diabète |
Augmentation
de la taille des reins. Augmente la taille des glomérules. Hypertrophie et
hyperplasie du néphron. |
|
|
|
|
2 |
Phase
silencieuse normoalbunurie |
Détectable
après 2 ans de diabète, évolution sur plusieurs années |
|
|
|
|
|
3 |
Néphropathie
incipiens (albuminurie)
|
Après
10-15 ans |
Un
début d’expansion mésangiale diffuse. |
|
|
|
|
4 |
Néphropathie
avérée (protéinurie, syndrome néphrotique, HTA, IRC). |
Après
15-20 ans |
Sclérose
glomérulaire et interstitielle Ce stade
n’est ni réversible ni arrêtable |
|
|
|
|
5 |
Insuffisance
rénale terminale |
Après
25-30 ans |
Obstruction
glomérulaire |
|
|
|
L’ISPAD préconise le dépistage annuel de l'albuminurie chez les
patients avec DT1 dès l’âge de 11 avec 2 à 5 ans d’évolution de
DT1.[12]
|
|
Urines de 24 h
|
Urines nocturnes (Rapport
albumine/créatinine) |
|
Albuminurie (anciennement
« microalbuminurie ») |
20-200 µg/min 30-300 mg/jour |
Chez l’homme · 2,5-25 mg/mmol de créatinine · 30-300 mg/g de créatinine Chez la femme :
(En raison de l'excrétion plus faible de la créatinine) · 3,5-25 mg/mmol de créatinine · 42 to 300 mg/g de créatinine |
|
Protéinurie
patente (anciennement « Macroalbuminurie ») |
> 200 µg/min >300
mg/jour
|
>300
mg/g de créatinine >25 mg/mmol de créatinine |
L’albuminurie est confirmée par la découverte de 2 ou de trois
échantillons anormaux sur une période de 3 à 6 mois. Il a été démontré
que l’albuminurie persistante prédit la progression vers
l’insuffisance rénale terminale et est associée à un risque accru de
maladie macrovasculaire.[12]
Neuropathie
Il existe différentes formes cliniques de neuropathie diabétique : la
polyneuropathie et la neuropathie autonome, qui sont les plus
fréquentes, mais aussi les mononeuropathies et mononeuropathies
multiples.[7]
Le dépistage de la neuropathie périphérique doit commencer dès l'âge
de 11 ans avec une durée de diabète de 2 à 5 ans, puis chaque
année.[12] Tableau‑9.
La neuropathie autonome cardiaque (NAC) est très rarement recherchée
chez l’enfant. Elle est caractérisée par : [5]
- Une atténuation de la baisse physiologique de la pression artérielle nocturne
- Une variabilité moins importante de la fréquence cardiaque avec tachycardie au repos
- Une hypotension orthostatique
- Un allongement de l’espace QT à l’électrocardiogramme, qui pourrait être impliqué dans le « Dead-in-bed syndrome ».
Les complications macroangiopathiques
Les études DCCT et EDIC ont également prouvé qu’un traitement
intensif pendant 6 ans et demi réduisait le risque de faire un
événement cardiovasculaire.
Selon les recommandations Tableau‑9 :
- La mesure de la pression artérielle doit se faire à chaque visite.[5]
- Le bilan lipidique est conseillé de le faire à partir de 11 ans. Si le LDL est supérieur à 100 mg/dl, il sera monitoré de façon annuelle, sinon tous les 3 à 5 ans.[5], [12]
- Il est surtout important de dépister et prendre en charge de manière active les facteurs de risque cardiovasculaires en insistant, en plus des points sus-cités (l’HTA et la dyslipidémie), sur l’absence de tabagisme (y compris la e-cigarette).[5]
|
|
Quand
commencer le dépistage ? |
Méthodes
de dépistage |
Facteurs
de risque |
|
Néphropathie |
11 ans
avec 2-5 ans de diabète |
Rapport
albumine/créatinine urinaire |
Hyperglycémie Hypertension Anomalies
lipidiques Tabagisme |
|
Rétinopathie |
11 ans avec 2-5
ans de diabète |
Fond d’œil |
Hyperglycémie Hypertension Anomalies
lipidiques Obésité |
|
Neuropathie |
11 ans
avec 2-5 ans de diabète |
Antécédents Examens
cliniques |
Hyperglycémie Obésité Âge Durée
du diabète La génétique |
|
Complications
macro-angiopathiques |
11 ans avec 2-5
ans de diabète |
Bilan lipidique
tous les 2 ans, TA une fois par an |
Hyperglycémie Hypertension Anomalies
lipidiques Obésité Tabagisme |
Complications non vasculaires du diabète
Le cataracte : il survient rarement chez les enfants
diabétiques.[3]
Des complications osto-articulaires (la cheiroarthropathie) : est
causée par la glycosylation du collagène dans le tissu conjonctif de
la peau et des tendons. Elle se manifeste par une incapacité à étendre
les doigts et/ou les poignets.[3]
Le retard de croissance chez les enfants diabétiques est rare, même
avec un contrôle glycémique « moyen », il se produit généralement
lorsqu'un enfant a un syndrome de Mauriac.[3]
La nécrobiose lipoïdique : une complication rare et mal comprise qui
provoque des lésions inesthétiques qui apparaissent généralement dans
la zone prétibiale.[3]
Références
[1] E. J. Mayer-Davis et al., “ISPAD Clinical Practice Consensus
Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of
diabetes in children and adolescents,” Pediatric Diabetes, vol. 19,
pp. 7–19, Oct. 2018, doi: 10.1111/pedi.12773.
[2] International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas: Tenth
edition 2021. 2021.
[3] F. J. C. K. J. D. K. W. G.R. Ambler, “Diabetes Mellitus,” in
Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology, 7th ed., C. G. D. B. Mehul
T. Dattani, Ed. 2020, pp. 583–669.
[4] J. I. Wolfsdorf et al., “ISPAD Clinical Practice Consensus
Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic
hyperosmolar state,” Pediatric Diabetes, vol. 19, pp. 155–177, Oct.
2018, doi: 10.1111/pedi.12701.
[5] R. C. Marc Nicolino, Diabétologie de L’enfant. 2018. doi:
10.1016/c2016-0-00356-x.
[6] J. J. Couper et al., “ISPAD Clinical Practice Consensus
Guidelines 2018: Stages of type 1 diabetes in children and
adolescents,” Pediatric Diabetes, vol. 19, pp. 20–27, Oct. 2018, doi:
10.1111/pedi.12734.
[7] A. D. A. D. N. B.-N. R. C. M. Louvigné, “Aspects cliniques et
diagnostiques du diabète de l’enfant,” EMC - Pédiatrie - Maladies
infectieuses, 2017, doi: 10.1016/S1637-5017(17)75874-7.
[8] N. Bouhours-Nouet and R. Coutant, “Aspects cliniques et
diagnostiques du diabète de l’enfant,” 2011. [Online]. Available:
www.t1dbase.org
[9] A. M. Ecochard, Endocrinologie de l’adolescent. Springer Paris,
2013. doi: 10.1007/978-2-8178-0358-6.
[10] M. B. Abraham et al., “ISPAD Clinical Practice Consensus
Guidelines 2018: Assessment and management of hypoglycemia in children
and adolescents with diabetes,” Pediatric Diabetes, vol. 19, pp.
178–192, Oct. 2018, doi: 10.1111/pedi.12698.
[11] F. H. Mahmud et al., “ISPAD Clinical Practice Consensus
Guidelines 2018: Other complications and associated conditions in
children and adolescents with type 1 diabetes,” Pediatric Diabetes,
vol. 19, pp. 275–286, Oct. 2018, doi: 10.1111/pedi.12740.
[12] K. C. Donaghue et al., “ISPAD Clinical Practice Consensus
Guidelines 2018: Microvascular and macrovascular complications in
children and adolescents,” Pediatric Diabetes, vol. 19, pp. 262–274,
Oct. 2018, doi: 10.1111/pedi.12742.
[13] A. Lecleire-Collet, A. Erginay, K. Angioi-Duprez, N.
Deb-Joardar, P. Gain, and P. Massin, “Classification simplifiée de la
rétinopathie diabétique adaptée au dépistage par photographies du fond
d’œil,” J. Fr. Ophtalmol, vol. 30, pp. 674–687, 2007, [Online].
Available: http://www.drscreening2005.org.uk
[14] S. D. Solomon et al., “Diabetic retinopathy: A position
statement by the American Diabetes Association,” Diabetes Care, vol.
40, no. 3, pp. 412–418, Mar. 2017, doi: 10.2337/dc16-2641.